优先授权请求表
这个超hidros预授权请求表可下载(或从下方打印)并用通知保险组织诊断出超hidrosis并展示你生活受负面影响的程度溢出汗.表格上还留有空间供医疗提供方注解金博宝188最新网站下载即你已经尝试 并下一个处理 他或她推荐表格应编全并提交适当的健康保险组织处理帮助实践者打印表格并接受下次预约
ICD-10代码
L74.5聚焦超hidrosis
L74.51初级焦超hidrosis
L74.510初级焦超hidrosis
L74.511初级焦超休克,脸部
L74.512初级焦量超hidroiss
L74.513初级焦超休克底底
L74.519初级焦超休眠
L74.52二级焦超沉
L74.8其他ecrine汗错
L74.9 Ecrine出汗失序
超hidros预授权请求表
Patient Name: ______________________________________________________________________
Insurance ID: ______________________________________________________________________
Date: __________________________
身体哪些领域需要处理
轴承
Palmar(手势)
__Plantar
Criofacial/Face/Head
子mamy
.Groin
__Other (please specify):________________________
超hidrosis疾病重度缩放
......................................................................................
.Sweat是可容忍的,有时干扰日常活动
.sweat几乎不可容忍并频繁干扰日常活动
.Sweating不可容忍并总干扰日常活动
损耗日常活动、影响生活素质
工作与职业生活
性活动
相遇人
体育赛
与家友关系
__Clothing/Shoes
握手
情感状态
开发个人关系
教育
上一个处理方式 :
OCC抗寄生虫
Rx抗寄生素或临床强抗寄生素(按指令使用)
iontoresis
主题反焦素里基
BOTOXQQ
miraDry
.Oral配方
精神科药理
外科(本地化)
外科
.无
推荐处理方式:
轴承
Palmar(手势)
__Plantar
Criofacial/Face/Head
子mamy
.Groin
__Other (please specify):________________________
IS/ARE
OCC抗寄生虫
Rx抗寄生素或临床强抗寄生素(按指令使用)
iontoresis
主题反焦素里基
BOTOXQQ
miraDry
.Oral配方
外科(本地化)
外科
Other: ______________________________________________________________________________________
Notes: ______________________________________________________________________________________